21CC｜专访上海瑞金医院血液科主任医师王黎：淋巴瘤成发病率最高血液肿瘤 急需克服难治患者复发挑战

近年来，我国经济不断发展、医疗水平快速提升，国民人均预期寿命大幅提高，同时，与年龄因素高度相关的肿瘤等重疾诊断率也不断提高。数据显示，中国2014年总的肿瘤新发率为每10万人中278.07人，到2020年上升至每10万人中315.64人。其中，血液肿瘤是一种致死率极高的瘤种，最常见的血液肿瘤之一，包括白血病、骨髓瘤、淋巴瘤等。

相关数据表明，在中国，淋巴瘤是最常见的恶性肿瘤之一，发病率约为6.68/10万，每年约有10万名新发淋巴瘤患者，这意味着，大概每5分钟就有1人确诊为淋巴瘤，且发病率仍逐年提高。

好在近年来，淋巴瘤创新治疗发展迅速，包括注射用维泊妥珠单抗、阿基仑赛注射液、瑞基奥仑赛注射液等药物，五年无病生存率得以不断提高。但中国整体淋巴瘤5年生存率仅为38.4%，与“健康中国2030规划纲要”提出的2030年总体癌症患者5年生存率达到46.6%的目标仍有差距。

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淋巴瘤发病率会随年龄增长而增加，这也要求有规范的治疗，不断更新的临床治疗方案，与国际创新疗法接轨，提高疗效。为进一步提高公众对淋巴瘤患者的关注，21世纪经济报道记者专访了上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科主任医师王黎教授，对淋巴瘤的诊治现状、治疗需求、药物研发进展等问题进行一一解答。

《21世纪》：中国的淋巴瘤患者数据每年也在更新，能否结合您的临床经验分享一下淋巴瘤的诊疗情况？

王黎：淋巴瘤是血液肿瘤中发病率最高的一类肿瘤，目前在国际上，它已经被列为最高发的十大肿瘤之一，发病率在逐年提高，死亡率也在不断上升。

以目前最常见的是弥漫性大B细胞淋巴瘤为例，弥漫性大B细胞淋巴瘤患者有不同的基因背景、不同的临床表现，但在指南上就仅有单一治疗方案。不过，随着目前分子生物学的发展，我们发现弥漫性大B细胞淋巴瘤的分子基因突变会产生不同的分子分型。比如，2018年提出4分类分型、2020年提出6分类分型，不同的分子分型，也意味着肿瘤对目前的化疗敏感性不一样。

在治疗手段上来看，在指南上该疾病的常规治疗是采用R-CHOP方案，但异质性很大，如何提高R-CHOP治疗的疗效，是国际上研究的一个重要方向。根据现在的分子分型，选择合适的靶向药物，联合R-CHOP，形成RCHOP+X这样的一个新的治疗方案，提高患者治疗的有效率，延长患者的生存,这是今后研究的重要发展方向。

《21世纪》：结合目前淋巴瘤的诊疗现状，能否请您谈谈淋巴瘤患者还有哪些未被满足的治疗需求？

王黎：所谓难治，就是用现有的传统治疗方案无法达到缓解（病症）的患者。从我们既往的数据来看，如果这些难治的患者不使用新药，单纯应用传统的化疗（包括自体移植），中位生存只有6个月，所以这就是临床未满足的需求。同样以弥漫性大B细胞淋巴瘤为例，我们发现尽管该疾病的治愈率在60%左右，但是还有40%的患者出现复发和耐药，导致疗效不佳。

从目前国际上的一些数据来看，针对复发的患者，二线三线治疗方案的有效率为40-60%，而完全缓解率不到30%。所以会出现二线、三线治疗无效，再复发的现象，达不到疾病的缓解，反复的复发最终变成难治，对现有的化疗方案无效。而无论是从国际的数据，还是我们中国的数据来看，一旦成为难治以后，这些患者的中位生存就只有6个月。

目前临床未被满足的需求，就是如何去克服难治，如何去减少患者复发，使患者能尽可能的达到治愈。 目前淋巴瘤治疗现状，尽管市场上已经有很多上市的新药，这些新药对临床上一些难治的、复发的淋巴瘤患者，以及对于现有的治疗方案无效的患者带来了非常好的治愈希望。通过新药（包括细胞治疗），可以改善50%的难治患者的疗效，使他们获得治愈。

《21世纪》：随着诊疗方案不断迭代，目前患者可选择的药物很多，在您看来，应该如何为患者制定规范化、个性化的治疗方案？

王黎：提到个性化的治疗方案，我们是通过循证学依据去给患者选择用药方案。我们中心前期对600例中国弥漫性大B细胞淋巴瘤做分子分型及基因的检测发现，弥漫大B细胞淋巴瘤不同分子亚型，对R-CHOP的疗效差异非常大。有些靶向药物正好可以克服某一亚型的R-CHOP耐药，从而根据分子分型去选择靶向药物的联合治疗，可以大大提高患者的治疗有效率。在这样有循证学依据的基础上，去开展前瞻性的研究，可以改善患者R-CHOP的单一治疗方案的有效率，使一些难以缓解的亚型获得长期的缓解。

所以对于个体化的治疗，进行靶向药物与R-CHOP联合的方案，对患者来讲，有更多的患者达到缓解，并减少了复发，因此获益更多。而从患者的角度来讲，虽然有一部分的支出（基因突变检测费用）增加了，但同样它的疗效也提高了，可以降低复发、难治的发生率，也减少了后续因为病情复发所带来经济负担。

《21世纪》：从临床治疗的角度来看，碰到这种费用不低的治疗方案时，是否有替代方案？如何选择，可以进一步实现患者的用药可及？

王黎：无论从国际研究的数据，还是从国内3000多例弥漫性大B细胞淋巴瘤多中心的研究数据显示，如果患者一旦达到难治，只有1/10的患者，有可能通过大剂量的化疗，最终获得缓解。所以我们对化疗无效的难治患者，还要探索更多的创新疗法。

临床上CAR-T是一种选择，其临床研究对患者有很严格的筛选标准，要完全符合标准才能够进入临床研究，比如对一些有并发症或者有一些器官功能不全的患者，他们就很难达到临床研究的标准。但在商业化层面，CAR-T疗法价格比较昂贵，所以需要更多社会力量的支持，比如沪惠保这样普惠性商业保险，可以大大降低患者的经济压力。

《21世纪》：您认为通过沪惠保这样惠民型社商保提高了创新药可支付性，是否对于推动淋巴瘤标准化治疗有积极作用？

王黎：从目前情况来看，创新药物上市对患者治疗疗效有了很大的提高，但诸多上市的新药价格昂贵，普通的老百姓很难接受。对患者来讲，这些创新药物的价格很贵，如果不能使用沪惠保按比例来报销，那么对患者及患者家庭来说，是一笔巨大经济支出。

我们可以看到，无论是对患者的疗效、或是规范性的治疗，沪惠保都是很好的支持，患者可以使用沪惠保大大减轻经济压力，他们可以更好地用到这些新药，通过规范的全疗程应用以后，提高了淋巴瘤患者治疗的有效率和治愈率，从而也减少了难治的淋巴瘤病症发生。

《21世纪》：请您简要谈谈对我国淋巴瘤未来的治疗前景及新药进展还有哪些展望？

王黎：就淋巴瘤患者的治疗情况来看，我们中心在赵维莅院长的带领下，一直聚焦于淋巴瘤的耐药以及它的耐药机制研究，通过这种治疗方案的研究总结，发现耐药的机制，从而进行分层治疗和个体化靶向治疗，提高临床疗效。

如何进行分层的治疗，需要通过大规模病例总结，找到分层的标志物，然后设计不同的治疗方案去进行个体化治疗，这也是今后的治疗的方向。对于国际上最新研究进展方向我们可以看到，包括双抗在内的药物有望进一步改善淋巴瘤患者的疗效，即使CAR-T治疗失败，双抗仍然能够再缓解，这类药物前景值得期待。

（文章来源：21世纪经济报道）